Профессиональная гигиена полости рта

Проблема кариеса корня зуба среди населения старших возрастных групп неуклонно растёт. Это обусловлено сохранением естественных зубов до зрелого возраста , недостатком эффективных методов профилактики рецессии десны , высокой распространённость и интенсивностью болезней периодонта у лиц старших возрастных групп, увеличением средней продолжительности жизни населения.

Непосредственной причиной возникновения поражения поверхности корня (цемента или дентина) является накопление в микробном налёте кислот до критического уровня (pH до 5.0 и ниже). Часто повторяющийся и длительный сдвиг pH в кислую сторону , может привести к возникновению деминерализации цемента или поверхности обнажённого дентина корня . Ситуация может возвратиться к норме , если создаётся дефицит питательной среды ( углеводов ) для бактерий зубного налёта или он тщательно удаляется с поверхности зуба. Следовательно , активность процесса деминерализации зависит от времени нахождения зубного налёта на поверхности корня зуба и количества и частоты приёма углеводистой пищи , общих болезней , приёма лекарств пациентом.

Деминерализация цемента возможна только при условии оголения поверхности корня зуба, т.е. при рецессии десны. Под микробным налётом образуются точечные очаги растворённого цемента кислотами , клинически видимые при высушивании в виде желтоватых пятен . В цементе образующийся очаг деминерализации имеет прямоугольную форму и захватывает всю толщину цемента . В дентине , так же как при начальном кариесе эмали , наблюдается реакция в виде склероза . Вследствие чередующихся процессов де - и реминерализации на поверхности цемента образуется минерализованный слой, создающий видимость интактной ткани, клинически не отличающейся от здоровой, но изменённой в цвете (от желтого до черного). Сравнительно на ранних стадиях деминерализации в кариозное поражение цемента проникают бактерии, особенно активно и в большом количестве при частичном разрушении минерализованного поверхностного слоя. Среди микроорганизмов при активном кариесе цемента преобладают актиномицеты , str. mutans , лактобактерии .

После оголения корня зуба вследствие рецессии десны, цемент может теряться вследствие механического разрушения. Таким образом, поверхность оголенного корня, как правило, представлена не цементом, а дентином, который, так же как и цемент, восприимчив к деминерализации. Кариес поверхности корня имеет тенденцию распространяться горизонтально , поражая корень по типу « циркулярного кариеса » . Кавитация также проходит медленно с образованием неглубоких полостей (0.5-2 мм ).

Пациенты с кариесом корня зуба предъявляют жалобы:

1) на эстетический недостаток (при локализации полости на вестибулярной поверхности корней фронтальных зубов) ;

2) на дискомфорт при приёме пищи, при чистке зубов ;

3) на болевые ощущения от термических, механических, химических раздражителей, исчезающих сразу после устранения раздражителя;

4) жалобы, связанные с наличием у пациента болезней периодонта, приводящих к потере зубодесневого прикрепления.

При кариесе корня возможно отсутствие жалоб (часто болевые ощущения возникают только при развитии воспаления пульпы зуба).

При обследовании ротовой полости особое внимание уделяют выявлению факторов, способствующих развитию рецессии десны (неудовлетворительная гигиена полости рта, неправильная чистка зубов, болезни периодонта, зубочелюстные аномалии, возраст, ятрогенная травма).

Для выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня и (или) под десной, а также для оценки состояния тканей периодонта используют рентгенологический метод исследования. При этом рекомендуют применять параллельный метод рентгенографии , bite-wing-рентгенограмму (интерпроксимальный метод), ортопантомограмму .

При постановке диагноза определяют течение процесса, глубину, пораженную твердую ткань корня зуба в соответствии с используемой классификацией. Г.Д. Овруцкий (1993) выделяет 4 степени кариеса корня зуба в зависимости от глубины:

1-я степень - начальный (зарождающийся) кариес. Поверхность цемента мягкая ( прокалывается зондом ), дефект ткани не обнаруживается. Очаг поражения пигментирован – светлый, рыжевато – коричневый, либо коричневый.
2-я степень - поверхностный кариес. Размягченный, с неровными краями и шероховатым дном участок цемента. Цемент легко перфорируется острым зондом. Глубина дефекта менее 0.5 мм, пигментация - от рыжевато-коричневой до коричневой.
3-я степень - полостной кариес. Поверхность дна мягкая (легко прокалывается зондом). Кариозная полость имеет глубину более 0.5 мм, но не достигает пульпы. Дно и стенки полости темно- или светло-коричневого цвета.
4-я степень - пульпитный кариес. Обнаруживается глубокий проникающий дефект с вовлечением пульпы либо выходящий в просвет корневого канала. Пигментация коричневая или темно-коричневая .

O.Fejerskov и соавторы (1994) предлагают учитывать течение кариозного процесса и выделять активные и неактивные кариозные поражения корня зуба. Активными кариозными поражениями корня считаются органические полостные дефекты с острыми, неровными краями, имеющие желтоватый или светло-коричневый цвет, размягченную или «кожеподобную» консистенцию при зондировании. Неактивные кариозные поражения включают любую область поверхности корня, имеющую четкое темно-коричневое или черное окрашивание , при зондировании определяется гладкая, блестящая, твердая поверхность или полостной дефект с гладкими, плотными краями. Кроме этого O.Fejerskov выделяет «особые случаи», когда почти вся поверхность обнаженного корня покрыта зубным налетом, под которым обнаруживается темная, «кожеподобная» поверхность корня без макроскопических симптомов кавитации (у больных с ксеростомией).

Лечение и профилактика. До разработки метода реминерализационной терапии кариеса на стадии белого пятна считалось , что единственным надежным способом лечения кариозного поражения в любой его стадии является оперативное иссечение пораженных тканей с последующим пломбированием полости. Оперативное лечение даже начального кариеса оправдывалось еще и тем, что оно являлось предупредительной манипуляцией на пути распространения разрушительного кариозного поражения по периферии и вглубь, когда пломбирование будет более сложным и возможны осложнения угрожающие целостности зуба.

Метод реминерализирующей терапии кариозных пятен на поверхности корня зуба до настоящего времени не применялся, однако в ряде зарубежных работ отмечена высокая медицинская эффективность консервативного лечения активных кариозных поражений корня методом локальной фтор-терапии. Следовательно, у стоматолога есть выбор консервативного или оперативного методов лечения начального кариеса корня зуба. Важнейшим этапом в окончательном выборе метода лечения является состояние пациента и его (её) согласие на предложенный план . Наиболее важно оценить гигиеническое состояние рта с учетом не только желания , но и физических возможностей пациента чистить зубы. Эффективное консервативное лечение кариеса корня возможно только при условии регулярной и тщательной гигиены полости рта. Если, при соблюдении вышеизложенных условий, решено провести консервативное лечение активного кариозного поражения поверхности корня , рекомендуются следующие препараты и схемы их применения:

Сочетанный метод ремтерапии и фторирования с использованием 10% р-ра глюконата кальция и 0.5-1% р-ра фторида натрия. На очищенную от зубного налёта поверхность пораженной части корня накладывается ватный тампон увлажненный р-ром глюконата кальция на 3-5 мин.. После удаления тампона с глюконатом кальция на эту же поверхность наносится ватный тампон увлажненный р-ром фторида натрия на 1-2 мин. Аппликации лечебных р-ров проводят через день, всего 3 раза . Во время лечения проводится тщательный контроль гигиены полости рта . Поверхность корня в области поражения кариесом должна быть чистой . Если во время осмотров врачом был обнаружен зубной налёт ,контроль гигиены рта проводится после курса лечения в следующие сроки : 2 недели , 1 месяц , 3 месяца , 6 месяцев , 12 месяцев .
Метод полоскания рта (ротовые ванночки) 0.05% р-ром фторидом натрия. После тщательного очищения поверхности корня от зубного налета, во рту удерживают 20-25 мл 0.05% р-ра фторида натрия в течение 1-2 мин.. Процедуры повторяются ежедневно 2 раза в день после еды в течение 1 месяца.
Метод покрытия фторлаком . На очищенную поверхность поражения тонким слоем наносится фторлак с последующим подсыханием при открытом рте в течение 30-40 сек. . Пациенту рекомендуется 2-3 часа не принимать пищу . Процедуру повторяют через месяц и 12 месяцев. Проводится контроль гигиены рта.
Метод комбинированный бактерицидно-фторидный. Пациенту рекомендуется ежедневно полоскать рот после еды на ночь р-ром хлоргикседина или листерина, а также тщательную чистку зубов. Через неделю , на очищенную поверхность корня в области поражения однократно наносится фторлак.

В результате консервативного лечения начального кариеса поверхности корня, при условии содержания зубов свободных от бактериального налёта, пораженная ткань постепенно становится тёмной, плотной и блестящей. Это происходит вследствие частичного восстановления минеральных компонентов тела поражения и стимуляции биологического ответа в дентине – увеличение склероза под деминерализованной зоной. Болевые ощущения от раздражителей исчезают.

Если кариозная полость на поверхности корня достигла глубины, при которой удаление зубного налета будет невозможным, требуется оперативное лечение и пломбирование полости.

Быстрый прогресс в области материаловедения открыл широкие перспективы развития стоматологии. При этом одну из серьёзных проблем представляет моделирование придесневой области зуба . Имеется в виду несколько аспектов выполнения конструкций . Во-первых , необходимо оценить и воспроизвести степень выраженности в полости рта признака отклонения корня и тип придесневого контура. Во-вторых, моделирование выпуклости вестибулярной поверхности конструкции начинается именно в придесневой области. Наконец , перед стоматологом стоит задача оптимально отреставрировать участок корня , оголившийся вследствие рецессии десны . Данная проблема может решаться успешно благодаря наличию широкого ассортимента пломбировочных материалов . Особый интерес представляют фотополимеры , в том числе композит , имитирующий десну .

Дифференцированный подход к определению технологии изготовления реставрации может быть связан с глубиной и площадью дефекта эмали и дентина, особенностями морфологических элементов зуба, индивидуальными и возрастными изменениями твердых тканей, степенью рецессии десны, стёртости режущего края.

Выбор материалов для пломбирования кариозных поражений поверхности корня зуба .

1.Композиты:

а) использование композитов имитирующих эмаль и дентин;

б) использование композита имитирующего десну;

в) сочетанное использование эмалевых/дентинных и розовых композитов.

Преимущества композитов:

возможность выбора нужного цвета ;
устойчивость в жидкой среде рта и к окрашиванию пищевыми продуктами.

Недостатки композитов:

необходимость препарирования по краям полости до здоровой ткани;
необходимость тщательного высушивания операционного поля;
необходимость в помощи ассистента;
вероятность краевой проницаемости и ретенционного участка вокруг пломбы;
ограничение доступности по цене .

2.Стеклоиономерные цементы.

Преимущества:

минимальное препарирование полости ;
хорошая адгезия к дентину;
минимальная краевая проницаемость;
длительное освобождение фтора из пломбы (фторсодержащие материалы).

Недостатки:

ограничение возможностей подбора цвета;
сравнительно высокие цены;
отсутствие длительных клинических наблюдений .

3.Серебряная амальгама.

Преимущества:

устойчивость в жидкой среде рта ;
устойчивость к истиранию зубной щеткой;
легкость в обращении;
широкая доступность по цене.

Недостатки:

эстетический дискомфорт ;
плохое краевое прилегание;
необходимость создания полости в пределах здоровой ткани;
несовместимость с протезами из золота.